Datum

Voor- en achternaam

Voor- en achternaam partner

E-mailadres

-E-mail voor praktijk- en zorg gerelateerde mails
-Mind2care (vragenlijst omtrent lichamelijke en psychische klachten tijdens de zwangerschap)
-Andere zorgverleners, valt onder WGBO
•⁠ ⁠Gynaecoloog
•⁠ ⁠Klinisch Verloskundige
•⁠ ⁠Echoscopist
•⁠ ⁠Apotheek
•⁠ ⁠Huisarts
•⁠ ⁠Kinderarts
•⁠ ⁠Consultatiebureau
•⁠ ⁠Kraamzorg
-CIB (Centrale Intake Bespreking; uitzetten zorgpad met gynaecoloog en collega-verloskundigen van andere praktijken) met toestemming om een enquete te versturen
-Perined (Landelijke databank waarin zorginhoudelijke gegevens worden geregistreerd ten behoeve van kwaliteitsverbetering)
-Peridos (Landelijke databank waarin de gegevens over prenatale screening worden geregistreerd ten behoeve van kwaliteitsverbetering)
-Vecozo/zorgverzekeraar (Systeem om de zorg te declareren bij de zorgverzekeraar)
-Praeventis/RIVM (Registratie van RIVM van bloedgroep en aanwezigheid antistoffen)
-Wetenschappelijke studies (Voor elke eventuele studie wordt mondeling nogmaals om je toestemming gevraagd)
-Geboortekaartjes in spreekkamer op prikbord

Ik ga akkoord Hierbij geef ik en mijn partner (optioneel) toestemming voor het verwerken van bovenstaande gegevens volgens het Privacybeleid van Waalsprong Verloskundigen.

Verstuur